(一)解剖特点 跟骨的后1/3向后突出,称为跟骨结节,其上面呈马鞍状,由脂肪覆盖。后上缘向后上突出,为跟骨后上结节,又被称为滑囊突。跟骨后方呈不光滑突出形态,在滑囊突的下方,中间向后突出成为跟骨后侧结节。在跟骨结节的跖侧面,有较大的内侧结节和较小的外侧结节。跟腱止于滑囊突下方的跟骨后侧结节,抵止处的宽度为1.2~2.5cm。跟腱和跟骨后上结节之间有一滑囊,称为跟腱囊。跟腱囊的前壁是附于跟骨的纤维软骨组织,后壁是跟腱的腱周组织。跟腱囊前有脂肪垫,跟腱和足跟皮肤之间也有一滑囊,称为皮下囊。滑囊正常时可以在跟腱和跟骨结节间以及和皮肤间起到润滑作用。足背伸时,跟腱和跟骨结节会挤压跟腱囊;而在足跖屈时,跟腱囊的压力会减小。(二)病因和病理止点性跟腱炎的病因尚不十分清楚。不但运动员可发生此类病变,不好运动的中老年人也可发生。运动员的止点性跟腱炎可能引发于运动时准备活动不足,突然运动量的改变和经常在不平整或坡度较大的的地面活动。跟腱受到过度异常的、反复应力作用后发生微小撕裂所致。而非运动员性止点性跟腱炎,一般多见于体重超重的中老年女性,跟腱炎的发生可能更多引发于退变,而不是过度活动。另外,足部力线的异常也是引起跟腱损伤、退变的原因。如足的过度旋前,是跟腱受到的应力不平衡,跟腱作用的力矩加大,加重了跟腱的负荷。高弓足减弱了足在行走时吸收地面应力的作用,增加了跟腱的应力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起,如强直性脊柱炎、痛风等。止点性跟腱炎患者的跟腱止点处发生纤维粘液样变性,最后纤维化、钙化,跟腱增粗,有结节形成。更为常见的情况是止点性跟腱炎合并有周围其他结构的改变。如跟骨后上结节可增生肥大,刺激跟腱囊发炎引起疼痛。在穿窄小或硬帮的鞋后,突出部位的皮肤和鞋帮摩擦产生皮下囊的炎症,也可引起疼痛。由于1928年Patrick Haglund首先描述此种病变,跟骨后上结节可增生肥大又被称为Haglund畸形。(三)临床表现运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部的疼痛。一般不影响日常的活动。非运动员性止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部疼痛。开始为间断性疼痛,以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大,局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂,Thompson试验阳性。跟腱囊炎一般发病于运动不多的中老年人。典型发病过程为突然出现跟后部疼痛,局部肿胀。跟腱两侧可见膨出,局部皮肤温度可升高,跟腱内外侧均可有压痛,被动背伸踝关节可加重疼痛。Haglund畸形一般多发于年轻人。表现为跟骨结节后外侧的突出。如不合并有滑囊炎可以无临床症状,骨突出部位皮肤和鞋帮磨擦,引起局部皮肤的红肿疼痛。但在很多患者,止点性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在。化验检查,查血尿酸,以及HLA-B27等项检查,确定有无痛风性关节炎和强直性脊柱炎。X线表现:侧位X线可见跟腱前跟腱囊阴影的消失,在滑囊突上2cm跟腱增宽超过9mm,跟腱附着部可见钙化和骨赘形成。滑囊突的形态可分为三种,增大的滑囊突可能对跟腱引起刺激引发炎症。所以,有一些X线测量评价的方法。跟骨后角: 在跟骨X线片上,跟骨结节后方,连接滑囊突后缘和后侧结节后缘的连线,连接跟骨内侧结节下缘和跟骨前下结节下缘的连线,两条连线的交角成为跟骨后角。此测量由Fowler 和Philip 在1945年首先提出,又被称为Fowler –Philip角。他们认为,正常人此角44°~69°,大于75°时,表示滑囊突异常增大,可能引起跟部疼痛。需要手术切除跟箭囊和滑囊突。Pavlov认为:跟骨后角大小和跟痛无关,而和滑囊突向上突出的程度有关,又提出了使用平行间距线来测量滑囊突突出的程度。平行间距线:在跟骨X线片上,连接跟骨内侧结节下缘和跟骨前下结节下缘的连线,并通过跟骨距骨关节面的后缘作上述连线的平行线。正常情况下,滑囊突向上不超过第2条线。Chauveaux和Liet认为平行倾斜线不能反映出滑囊突和跟腱的关系,又提出测量足负重后水平线的垂线和滑囊突与后侧结节的连线的交角(C-L角),来判断滑囊突和跟腱的关系。但其他一些医生发现,这些角度的大小和患者的症状之间并无直接联系。不能单凭X线测量作出临床诊断。MRI一般不作为常规检查。如果非手术治疗失败,需行手术治疗时,为方便手术方案的设计,行MRI检查可以清楚的显示跟腱、滑囊和跟骨结节突出的情况。
一、早期——屈曲30度石膏固定期(0-4周)目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习,尽可能避免肌肉萎缩。(一)、手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌(即大腿前侧肌肉绷劲及放松)。(二)、术后一天:1 、活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动!5分/组,1组/小时。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2、股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/每日)(三)、术后2天:1、 继续以上练习。2、 可扶双拐脚不着地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。3 、开始尝试抬腿——腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。10次/组,2—3组/日(有可能因石膏托过重无法完成。方法见附录1—图4)。根据损伤及手术特点,为使跟腱可以愈合牢固,石膏托一般需戴3-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习,盲目活动很可能造成损伤!二、中期—活动度及肌力练习期(4—12周)复查,根据情况由医生于3或4周时将石膏托去短至膝关节以下。除练习时取下,其余时间必须佩带!目的:开始活动度练习,强化腿部肌力练习,开始负重练习,逐步恢复正常步态行走。(一)、术后4周:(根据情况由医生决定开始关节活动度练习。)1 、开始侧抬腿练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。(方法见附录1—图5、6。)2、 开始踝关节活动度练习:主动地屈伸踝关节,即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。(无或微痛范围内!因早期组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。)10-15分/次,2次/日。练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。3、 开始膝关节屈曲练习(因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。)4 、开始伸展练习(坐位悬吊):于足跟处垫枕,使患腿完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸展。(见附录1—图14)30分/次,每日1次,至患腿可伸直和健侧腿相同为止。跟腱断裂5、 开始腿部肌力练习:以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习绝对力量,选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,2-4组连续练习,组间休息60秒,至疲劳为止。(二)、术后5周1 、开始“滚筒”练习:选一实心圆筒(如酒瓶、易拉罐等),反复练习20分钟,泡脚后坐于椅子上,屈膝患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动,逐渐加力并增大活动度,每日1-2次。2、可扶单拐脚着地行走。3、 加强各项肌力练习。(三)、术后6周:去除石膏托1、 以硬纸板剪成鞋后跟大小,垫在鞋后跟内约3厘米左右,开始扶拐行走,大约2-3天撤掉一层纸板,2-3周内撤完,过渡至穿平底鞋行走。2 、开始前后、侧向跨步练习。(见附录1—图21、22、23)注意:跟腱处不能有过分的牵拉感!(四)、术后7周:1、开始静蹲或靠墙滑动练习,加强腿部力量。跟腱断裂(五)、术后8周:1 、一至二周内力求达到正常步态行走。2、 加强蹬踏练习的强度,逐渐过渡至附录1—图24、25,并渐增负荷至附录2—图6、7、8、9)30次/组,4组/日。3 、强化肌力,开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次,4次/日。三、后期:(3个月)目的:强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。1、 固定自行车练习,无负荷至轻负荷,跟腱处不得有明显牵拉感。30分/次,1-2次/日。2 、开始蹬踏练习(见附录2—图12)。3 、可开始游泳。但绝对避免滑倒!此期间缝合的肌腱尚不足够坚固,故练习及训练应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定,并应注意安全,绝对避免再次摔倒!四、恢复运动期:(3个月后)目的:恢复运动或剧烈活动。强化肌力,开始跑跳练习。1、三个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。2、 5-6个月开始提踵练习,双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。提踵练习——即用脚尖站立,包括双足分立与肩同宽,足尖正向前;“外八字”站立;“内八字”站立三种姿势。以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。3、循序渐进!根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。4 、10-12个月开始恢复运动。
足部由26块骨头和两块籽骨组成,这些骨头组成了57个关节。脚的形成反应了每个步态周期阶段的目的。前足:脚趾离地时,足部前端的骨骼功能相当于长杠杆以产生推动力中足:站立时,人体的重心直接落在中足上。以正常步态行走时,单只脚必须要承受整个身体的重负后足:后足(钙质和距骨)可以吸收或减弱作用在脚部上的力。脚的骨骼和关节结合起来形成很多的拱形。其中最重要的是内侧纵弓。它的功能就像是罗马建筑的基石,锁定结构并提供一个传递由负载产生的垂直力的稳定的途径。如果这个结构不稳定,那么起连接作用的结构也会变得不稳定,尤其是当它承受负载的时候。脚或它的任何组成部分的运动是指参照其一个或多个脚平面的运动。脚的运动可以描述为三个平面的运动:矢状面、额状面和水平面当通过距下关节运动时,所有这三种运动都会发生。这种协调三平面的运动称为旋前和旋后。这两种运动贯穿于负重运动的始终。距下关节是矫形治疗中下肢最重要的关节。它通过脚的三个平面来运动。这个运动被称为三平面运动。它允许脚在步态的过程中按照要求旋前和旋后。它相对于脚和腿的下部的位置,距下关节的实际活动在脚部的功能中扮演着重要的角色。步态中距下关节的错位会导致行动中脚以及腿的下部的不协调。旋前旋后都会对脚的架构造成影响。旋前时,距骨头部内翻和跖屈,降低了拱面,使足部变宽变长。旋后时,距骨头部外翻和背曲,提高了拱面,使足部变窄变短。正常站立时,横向和垂直的距离相等。旋前在负重活动中也会影响胫骨和腓骨的结构。旋前的1度=胫骨内旋的1度胫骨内旋导致胫骨和腓骨内部旋转,而这反过来又会导致膝关节位置的变化。用后标线来测量旋前的范围。测量旋前的范围会用到量角器或量角仪。该线是胫骨和脚后跟之间下三分之一段的等分线,测量的目的是为了获取旋前的范围。膝盖膝关节可以进行弯曲和稍微的转动(2度到3度)此小幅度旋转允许以下情形:防止关节伸展过度(需要脚跟楚地、正常站立)不限制膝盖的弯曲(需要脚趾离地)经过的过度内旋——这与过度旋前有关,过度旋前给膝关节、相连肌肉和组织带来额外的压力和损伤。随着时间的推移,持续不断的压力和损伤会导致韧带松弛及关节不稳。当胫骨旋转时,连接着胫骨的肌肉、筋膜和肌腱也会被胫骨带动,而这会产生弥补性的运动来补偿运动链,内部胫骨的旋转会对半月板有一个直接的影响。影响足部功能的其他因素——前足静态站立时,前足会给身体的其它部位提供平衡。不同的前足状况会影响运动和站立姿势,而这会导致局部的疼痛和创伤或进一步导致运动链的疼痛和创伤。胫骨扭转胫骨扭转是涉及到胫骨弯曲的骨状况。导致其发生的原因可以使创伤、发育或遗传。胫骨扭转是自然的,但是,扭转无论是在哪个方向超出正常范围,都会将上肢软组织补偿上移。胫骨扭转可接受的范围随着发展而改变。病人中,如果女性小于16岁,男性小于18岁,那么经过的过度扭转可以通过使用步态矫形板来加以控制。如果病人的年龄大于以上所述,那么扭转的程度就会提供补偿软组织紧张的迹象。胫骨扭转为何如此重要?因为在亚洲人的发生率很高,在美国和法国,正常膝关节的胫骨角平均值是93度,在日本女性中,上述角度为97.2度,中国的胫骨角的状况比高加索地区的更为严重。髋关节活动严格地说,髋关节活动并不是矫正所必须要做的,但它可以帮助确认补偿性肌肉紧张。髋关节活动范围的平均值是内旋45度,外旋45度。髋关节活动度的变化表明ITB、梨状肌、和内收肌的紧张,这是胫骨扭转的补偿机制。臀部和背部在步态(或负重运动)中,所有的肌肉,包括足、腿、臀部和背部同时工作提供协调的行动。如果有一条短肢,则会给臀部和背部的功能带来持久的影响,导致功能的丧失。如果短肢超过旋前,会导致骨盆倾斜、扭转或旋转,而这反过来又可能导致臀部、骶髂关节、背部和胸部区域的结构性问题。本体感受正常功能的最重要的元素之一是神经运动协调,它也是最少被了解到的。人体的感受系统提供给中枢神经系统一系列有关人体位置、运动和环境的感觉信息。本题感受系统受到损伤最明显的原因是脑损伤。但是,该损伤最普遍的原因是肌肉、肌腱、韧带和骨骼等含有感受体的部位的损伤。在这种情况下,组织创伤导致的损伤会限制感受体的能力,从而不能传输足够的重要的信息以及启动相应。那么下一轮新的损伤又可能进一步产生。最常见的就是习惯性崴脚。